一、单位缴费基数如何确定？

　　所有用人单位以全部在职职工工资总额和退休人员上年度基本养老金总和作为缴纳城镇职工基本医疗保险费的缴费基数。

　　职工缴费基数按国家规定的职工工资统计口径计算。低于全省上年度职工月平均工资60%的按全省上年度职工月平均工资60%确定，高于全省上年度职工月平均工资300%的按全省上年度职工月平均工资300%确定。

　　退休人员城镇职工基本医疗保险费的缴费基数按本人上年度月平均基本养老金确定，当年退休的人员，退休后的缴费基数按首次核定的基本养老金确定。

　　用人单位按工资总额确定的缴费基数不得低于本单位在职参保职工个人缴费基数之和。

　　二、城镇自由职业者缴费基数如何确定？

　　个体工商户、城镇自由职业人员的缴费基数执行基本养老保险缴费基数。

　　三、单位缴费比例多少？

　　按缴费基数的5%缴纳门诊和医疗保险住院统筹费，其中，0.5％划入医疗保险门诊统筹基金，4.5%划入医疗保险住院统筹基金。

　　四、职工个人缴费比例多少？

　　按缴费基数的1％缴纳门诊统筹医疗保险费，全部划入医疗保险门诊统筹基金；用人单位按月在其工资中代扣代缴。

　　五、城镇自由职业者个人缴费比例多少？

　　按缴费基数的6％缴纳医疗保险统筹费，其中，4.5％划入医疗保险住院统筹基金，1.5划入医疗保险门诊统筹基金。

　　六、退休人员享受医保待遇的最低缴费年限多少？

　　参保人员（1997年12月31日以前参加职工基本养老保险、1998年1月1日后退休的人员简称“中人”，1998年1月1日后首次参加职工基本养老保险的人员简称“新人”）退休以后要继续享受城镇职工基本医疗保险待遇应符合下列缴费年限条件：

　　本意见实施前，已经参加城镇职工基本医疗保险的“中人”，到达法定退休年龄时，城镇职工基本医疗保险实际累计缴费年限满10年；“新人”城镇职工基本医疗保险累计实际缴费年限满15年。

　　其中：各地在本意见实施前已参保的人员，住院医疗保险待遇和个人账户待遇仍按各地原规定的条件享受。但设置5年过渡期，2015年1月1日起按上述标准执行。

　　本意见实施后，首次参加城镇职工基本医疗保险的“中人”，到达法定退休年龄时，累计城镇职工基本医疗保险实际缴费年限分别满15年；“新人”累计城镇职工基本医疗保险实际缴费年限分别满20年。

　　七、参保人员退休时缴费年限不足如何处理？

　　参保人员到达办理领取养老金手续时，某项享受医疗保险待遇的实际缴费年限不到规定条件的，可以在办理领取养老金手续前进行一次性补缴，补足规定的缴费年限。补缴的缴费基数和比例按办理补缴手续时的缴费标准确定。补缴的年限只计算缴费年限，不享受补缴年限时间段内的相关待遇。

　　八、门诊就医有何规定？

　　参保人员应当凭医疗保险卡在联网的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构刷卡就诊，并当即结清应个人自负的费用。

　　九、哪些门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付？

　　下列情形发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付：

　　（一） 参保人员在未联网的定点医疗机构发生的门（急）诊医疗费用；

　　（二）参保人员未刷卡就诊发生的医疗费用；

　　（三）住院期间发生的门诊医疗费用；

　　（四）其他不属基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

　　十、门诊医疗费用报销比例多少？

　　在1个自然年度内，参保人员在市内定点医疗机构发生的符合门诊统筹基金支付范围的普通门诊医疗费，由医疗保险门诊统筹基金和个人分别承担：

　　（一）医疗保险门诊统筹基金支付设起付标准和最高支付限额。参保人员起付标准300元，全年统筹基金累计最高支付限额3000元。

　　起付标准以下的门诊医疗费用由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下的门诊医疗费用由基金和参保个人共同承担。

　　（二）起付标准以上的门诊医疗费用基金按下列标准支付：

　　在执行国家基本药物制度并实施药品零差率销售的市内基层定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用，门诊统筹基金支付55%；在其他定点医疗机构发生的符合基本医疗保险支付规定的医疗费用，门诊统筹基金支付50%。退休人员门诊统筹基金支付比例相应各增加5个百分点。

　　十一、门诊统筹待遇享受的最低缴费年限有何规定？

　　门诊统筹待遇享受的最低缴费年限相关规定：

　　（一）全市范围内，参保人员（1997年12月31日以前参加职工基本养老保险，1998年1月1日后退休的人员简称“中人”和1998年1月1日后首次参加职工基本养老保险的人员简称“新人”）退休以后要继续享受门诊统筹待遇应符合下列缴费年限条件之一：

　　1．2010年6月30日前，已经参加城镇职工基本医疗保险的“中人”，到达法定退休年龄时，门诊统筹实际累计缴费年限满10年；“新人”门诊统筹累计实际缴费年限满15年。

　　2．2010年7月1日后，首次参加城镇职工基本医疗保险的“中人”，到达法定退休年龄时，门诊统筹累计实际缴费年限满15年；“新人”门诊统筹累计实际缴费年限满20年。

　 （二）以自由职业身份参保缴费的参保人员办理领取养老金（退休）手续时，门诊统筹实际缴费年限不到规定条件的，可以在办理领取养老金（退休）手续前进行一次性补缴。

　　其中：原破产、改制时领取安置费的参保人员，在2010年7月1日至2014年12月31日过渡期内到达领取养老金（退休）年龄的，门诊统筹待遇享受条件仍参照住院统筹待遇和个人帐户待遇相关条件规定。2015年1月1日起全市统一执行本条第（一）款规定的条件标准。

　　十二、异地定点人员的门诊统筹待遇如何享受？

　　办理异地定点的退休人员和长驻外地工作人员的门诊医疗保障采取包干形式解决，按年度内发病人员门诊统筹基金人均支付数（分退休人员和在职人员）发放门诊包干费。

　　异地定点人员在衢州市内定点医疗机构及其他所有与我市实行联网结算的定点医疗机构门诊刷卡就医，按规定享受门诊统筹待遇。

　　职工医保异地定点人员年度内刷卡就医结算且已享受门诊统筹待遇的，门诊包干费不再发放。

　　十三、特殊病种门诊治疗的申报条件、支付规定有哪些？

　　特殊病种门诊治疗的申报条件及统筹基金的支付范围如下：

　　特殊病种门诊对象因诊治特殊病种需要，发生的诊疗费（编号为1102开头的），各种注射费（编号为1204开头的），一般检查治疗类材料费（编号为CL12010008-CL121600040），调节水电解质平衡药（编号为999---1012、1017----1019）均可按规定纳入医保基金支付范围。同时，根据不同病种设置相应的支付范围：

　　（一） 恶性肿瘤的治疗。

　　申报条件：有明确的病理切片报告或有明确的ＭＲＩ、ＣＴ、Ｂ超等诊断报告和相关恶性肿瘤的化验依据。

　　支付范围：抗肿瘤药及生物反应调节药（编号为414---514），抗肿瘤治疗的中成药(编号为835---871）及中草药，肿瘤骨转移的治疗药物(编号为392----401)，肿瘤镇痛药物(编号为224—245)，抗贫血药和升白细胞药（编号为971---988），放化疗辅助用药按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行。激素及调节内分泌功能药物（编号为319-357），甲状腺激素及抗甲状腺药物（编号为385-391），止吐药物（编号为749-753），造影剂（编号为1189-1212），中成药的肿瘤辅助用药（编号为853-871），西黄丸。

　　血常规、血沉、CRP、生化筛查常规检查、肿瘤相关抗原测定、尿常规，相应部位的医学影像学、超声、核医学检查，相应部位内窥镜检查、穿刺活检，化疗泵、抗肿瘤化学药物配置。

　　（二）慢性肾功能衰竭的治疗

　　1、慢性肾功能不全的治疗

　　申报条件：肌酐清除率10－20ml／min、血肌酐450－708umol／L，临床症状呈贫血和代谢性酸中毒及水电解质紊乱。

　　支付范围：血、尿常规检查，每月一次的肝肾功能常规及与慢性肾功能衰竭直接相关的检查；慢性肾功能衰竭的常规治疗、用药及并发高血压用的降血压用药，与慢性肾功能衰竭相关治疗确需使用的抗生素。

　　2、尿毒症期的腹膜透析、血液透析。

　　申报条件：肌酐清除率＜10ml／min、血肌酐＞708umol／L，临床症状呈严重酸中毒和全身多系统并发症。

　　支付范围：各类降压药（编号为828----886）、促红细胞生成素或琥珀酸亚铁、肝素钠、肝素钙；腹膜透析液、腹膜透析换外管、外接短管、钛接头、微型碘呋帽、透析器、滤过器、细菌滤过器、透析针，肝素帽，换药费（f12060000200、f12060000300、f12060000400）。左卡尼汀注射液。

　　腹膜透析术、腹膜平衡试验、血液透析、血液滤过。血常规、尿常规、甲状旁腺素测定、肝肾功能的检查化验，首次透析至3个月的，原则上每月1次；3个月以上且病情稳定的，原则上3个月1次。

　　（三）器官移植抗排异的治疗。

　　申报条件：器官移植手术时的出院记录或器官移植的手术记录。

　　支付范围：免疫抑制药物（编号为405---413）、各类降压药（编号为828----886）、肾移植患者的虫草菌发酵制剂（百令胶囊、至灵胶囊、金水宝）；肝移植患者的拉米夫定和熊去氧胆酸。

　　血常规、尿常规、肝肾功能、环孢素血药浓度的检查化验，首次接受抗排异至3个月的，原则上每月1次；3个月以上且病情稳定的，原则上3个月1次。

　　（四）肝硬化的肝功能失代偿期的治疗。

　　申报条件：血浆白蛋白＜30g/L、血清胆红质＞85.5umol/L，临床有腹水症状。

　　支付范围：血、尿常规检查，每月一至二次肝功能的常规检查，每月一次的肾功能常规检查和肝脏部位的Ｂ超、ＭＲＩ、ＣＴ等相关检查；与肝硬化的肝功能失代偿期直接相关的治疗及用药。

　　（五）系统性红斑狼疮的治疗。

　　申报条件：被确诊为系统性红斑狼疮，并有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一的依据者。

　　支付范围：免疫抑制剂（编号为405---413）、强的松片、美卓乐、甲强龙、肿瘤坏死因子、甲氨蝶呤、环磷酰胺、白芍总甙、甲基睾丸素、中草药。

　　血常规、血沉、肝肾功能、抗核抗体、微球蛋白、补体等检查。

　　（六）再生障碍性贫血的治疗。

　　申报条件：被确诊为再生障碍性贫血，有相关的诊断化验依据者。

　　支付范围：环孢素、再造生血片、雄激素、集落刺激因子、白介素-11、促红细胞生成素，铁剂、叶酸、B12、血液制品。

　　血常规、网织红、骨髓细胞学检查，骨髓穿刺术、输血费。

　　（七）糖尿病的治疗。

　　申报条件：被确诊为糖尿病的患者，符合下列条件之一的可申报糖尿病的特殊病种门诊治疗：

　　1.糖尿病相关抗体≥一项阳性的；

　　2.血胰岛素水平空腹≤5mU/L(5μU/ml)或餐后２小时 ≤25mU/L，或血C肽空腹水平＜0.5ng/ml或餐后２小时＜0.65ng/ml，须胰岛素治疗的；

　　3.晨尿微量白蛋白≥1.0×105μg/ (100mg/L)；

　　4.胰腺切除的患者。

　　支付范围：限于血糖、血脂、尿糖、尿常规、血胰岛素、C肽、糖化血红蛋白、晨尿微量白蛋白测定、葡萄糖耐量试验、糖尿病相关抗体检测；每季一次的肝、肾功能检验和心电图、眼底检查，肝、胆、胰、脾、肾脏的Ｂ超检查及口服降糖药、胰岛素，与糖尿病直接相关的治疗及用药。

　　晨尿微量白蛋白≥1.0×105μg/ (100mg/L)者，可适当增加降压、降脂、保护肝脏和肾脏的药物。

　　糖尿病并发神经功能疾病的，可适当增加营养神经功能的药物。

　　（八）心脏手术后需抗凝的治疗。

　　申报条件：有进行过心脏手术，术后需抗凝治疗的。

　　支付范围：抗血小板药（编号为989---997、★185）、华法林；血常规。

　　（九）精神分裂症伴精神衰退的治疗。

　　申报条件：被确诊为精神分裂症伴精神衰退的患者。

　　支付范围：治疗精神障碍药物（编号为610---666、★254、★518），肝功能，血常规，脑电图。

　　十四、住院医疗费用报销比例多少？

　　城镇职工基本医疗保险住院统筹基金设起付标准和全年累计最高支付限额。住院统筹基金起付标准(以下简称起付标准)为800元。年度内多次住院，第二次起起付标准比上一次起付标准减少200元，第三次起不设起付标准。

　　起付标准以下的住院医疗费用（包括家庭病房医疗费用和特殊病种门诊医疗费用）由个人承担，起付标准以上最高支付限额以下的住院医疗费用由基金和参保个人共同承担，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。

　　按规定列入医疗保险基金支付范围的年度累计住院医疗费用，住院统筹基金最高支付限额16万元。起付标准不变，其中起付标准以上至6万元（含6万元）部分，统筹基金支付84%；6万元以上至最高支付限额部分，统筹基金支付87%。退休人员住院统筹基金支付比例相应各增加5个百分点。

　　住院统筹基金最高支付限额以上部分，由大病补充医疗保险资金支付90%。大病补充医疗保险资金年度累计最高支付限额25万元。

　　十五、参保人员转院有何规定？

　　参保人员因病确须转上级医院就医的，在本地定点医疗机构住院的须由定点医疗机构建议并经社保经办机构同意；直接要求转上级医院就医的，须由参保人员本人到社保经办机构申请，经社保经办机构备案后转出。

　　其住院医疗费用先由个人适当负担，转市外省内定点医疗机构的，自负5%，转省内非定点医疗机构的，自负10%，转省外医疗机构的，自负15%，再按相关规定享受医保待遇。未经批准自行转院就医的，其医疗费用统筹基金不予支付。省外医疗费用中的药品和医疗服务价格高于浙江省药品和医疗服务价格的按浙江省药品和医疗服务价格执行。

　　十六、家庭病床医疗费用、特殊病种门诊医疗费用的结算支付政策如何？

　　家庭病床医疗费用、特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用合并计算，其结算支付政策同住院医疗费用结算政策。

　　十七、 全省异地就医联网结算有何相关规定？

　　衢州市城镇职工医保自2012年10月19日起实行全省异地就医刷卡结算,为方便就医结算,需注意以下几点:

　　一、异地就医联网结算的范围为普通门诊和住院。特殊病种门诊目前不能刷卡结算，需现金垫付后回社保局报销。

　　二、异地就医时须使用“中华人民共和国社会保障卡”和《衢州市基本医疗保险异地就医专用证历本》。

　　社会保障卡的初始密码是6个0，衢州市内就诊不需要输入密码;市外就诊需要密码，应牢记，不然多次输入失败后要锁卡，要回参保地解锁。

　　《证历本》可到社保大厅窗口领取，领取时须提供一寸照片一张。参保人员节假日或突发疾病等特殊情况需到异地就医的，也可前往省医保中心或省级定点医疗机构指定地方领取。在衢州市内看病时不需提供《证历本》。

　　三、参保人员到衢州市外医疗机构住院治疗，应在转诊前2个工作日内到社保大厅医保窗口办理转诊手续，门诊转诊治疗的暂不需要办理转诊手续。

　　十八、目前全省开通异地就医联网结算的医疗机构有哪些？

　　省本级：

　　浙江大学医学院附属第一医院  浙江大学医学院附属第二医院

　　浙江大学医学院附属邵逸夫医院   浙江大学医学院附属妇产科医院   浙江省人民医院浙江医院  浙江省肿瘤医院  浙江省中医院  浙江省新华医院  浙江省立同德医院解放军第117医院   中国人民武装警察部队浙江省总队杭州医院  浙江中医药大学附属第三医院杭州市第一人民医院  杭州市第二人民医院杭州市第三人民医院   杭州市红会医院    杭州市第六人民医院   杭州市第七人民医院   杭州整形医院   杭州市中医院   杭州方回春堂中医门诊部  杭州桐君堂中医门诊部   杭州胡庆余堂第一中医门诊部  杭州张同泰中医门诊部   浙江大学医学院附属儿童医院  杭州爱德医院

　　杭州市：

　　萧山区第一人民医院  余杭区第五人民医院 桐庐县第一人民医院    淳安县第一人民医院

　　建德市   国家电网公司职业病防治院

　　富阳市   富阳市中医骨伤科医院

　　临安市   临安市中医院

　　宁波市：

　　宁波市李惠利医院  宁波市眼科医院  宁波北仑宗瑞医院   宁波镇海龙赛医院   宁波鄞州人民医院   奉化市中医医院  象山县第一人民医院  宁海县第一人民医院  余姚市人民医院  慈溪市人民医院

　　温州市

　　温州市医学院附属第一医院  温州市第二人民医院  洞头县人民医院  永嘉县人民医院  平阳县人民医院  苍南县人民医院  文成县人民医院  泰顺县人民医院  瑞安市人民医院  乐清市人民医院

　　湖州市

　　湖州市第一人民医院  湖州市中心医院  湖州市第三人民医院湖州市南浔人民医院  德清县人民医院  长兴县人民医院  安吉县人民医院

　　绍兴市

　　绍兴市第一人民医院  绍兴市第二人民医院  绍兴县中心医院

　　新昌县人民医院  诸暨市人民医院  上虞市人民医院  嵊州市人民医院

　　金华市

　　金华市中心医院  金华市人民医院  浙江金华广福医院

　　义乌市

　　义乌市中心医院  义乌市中医院

　　衢州市

　　浙江衢化医院  衢州市中医院  衢州市人民医院  衢州市柯城区人民医院  衢江区人民医院  常山县人民医院  开化县中医院  龙游县人民医院  江山市人民医院

　　台州市

　　浙江省台州医院  台州市中心医院  台州市立医院  台州市第一人民医院  台州医院路桥院区  玉环县人民医院  三门县人民医院  天台县人民医院  仙居县人民医院  温岭市第一人民医院  临海市第一人民医院

　　丽水市

　　丽水市中心医院  丽水市人民医院  丽水市中医院

　　十九、普通住院费用申报应提供哪些资料？

　　（一）发票原件；

　　（二）医疗费用汇总清单(乡镇医院应同时提供每日清单)；

　　（三）出院记录或出院小结；

　　（四）患者本人的身份证、医保卡、存折复印件；

　　（五）外伤的应提供详细外伤经过,单方面机动车事故应同时提供本人驾驶证、行驶证复印件，交警交通事故责任认定书；

　　（六）市外就医应提供转院治疗申请书。

　　二十、特殊病种门诊费用申报应提供哪些资料？

　　（一）发票原件（清单明细齐全）；

　　（二）每次就诊病历复印件；

　　（三）特殊门诊证的复印件；

　　（四）患者本人的身份证、医保卡、存折复印件。