（一） 特殊门诊所需资料：

1、 医疗费用原始发票原件

2、 门诊病历

3、 特殊病种门诊医疗证

4、 本人身份证复印件（18岁以下可提供户口本复印件）

5、 社会保障卡或银行账号复印件

6、 分级诊疗意见书或暂住证或居住证或学生证或从业（就学）单位有效证明复印件 ；若不能提供上述材料，需填写未转诊告知书

一、 特殊门诊审批所需资料

（一） 、恶性肿瘤的治疗

（1） 确诊为恶性肿瘤的出院记录或门诊病历；

（2） 明确的病理诊断报告或有明确的MRI、CT、B超等诊断报告（无确诊的诊断报告的，需额外提供疾病诊断证明书）

（3） 本人身份证复印件、一寸照一张

（4） 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

（二） 、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎的治疗

1、 慢性乙型肝炎

（1） 乙肝三系化验单：至少一项呈阳性（测定结果超过正常范围）；

（2） 乙肝DNA化验单：呈阳性（测定结果超过正常范围）；

（3） ALT（谷丙转氨酶或丙氨酸氨基转移酶）化验单：至少提供2张不同日期的化验单且测定结果超过正常范围（偏高）

（4） 本人身份证复印件、一寸照一张

（5） 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

2、 乙肝肝硬化

（1） 乙肝三系化验单：至少一项呈阳性（测定结果超过正常范围）；

（2） B超报告单（诊断为慢性肝病图像或肝硬化）；

（3） 本人身份证复印件、一寸照一张

（4） 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

3、 慢性丙型肝炎

（1） 丙型肝炎RNA化验单：测定结果超过正常范围；

（2） ALT（谷丙转氨酶或丙氨酸氨基转移酶）化验单：1张，偏高

（3） 本人身份证复印件、一寸照一张

（4） 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

(三） 尿毒症期的腹膜透析、血液透析

1、 未开始透析治疗的病人需提供：肌酐清除率＜10ml/min，肌酐＞708umol/L的化验单以及有明确诊断的出院记录或门诊病历；

2、 已经开始透析治疗的病人需提供透析治疗的出院记录或门诊病历。（已经开始透析的病人不需要提供化验单）；

3、 本人身份证复印件、一寸照一张

4、 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

(四） 重性精神疾病的治疗

1、 被确诊为重性精神疾病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）的门诊病历或出院记录、住院记录等；

2、 疾病诊断证明书原件。

3、 本人身份证复印件、一寸照一张

4、 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

(五） 糖尿病降血糖治疗

1、 确诊为糖尿病的出院记录或门诊病历复印件；

2、 空腹血糖＞6.2mmol/L的化验单；

3、 符合下列条件之一的化验单：

（1） 糖尿病相关抗体（抗胰岛素抗体、抗胰岛细胞抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体）一项及以上阳性的；

（2） 血胰岛素水平空腹≤5mU/L（35pmol/L、5µU/ml）或餐后2小时≤25mU/L（174pmol/L、25µU/ml），或血C肽空腹水平＜0.5ng/ml（167pmol/L）或餐后2小时＜0.65ng/ml（217pmol/L），须胰岛素治疗的；

（3） 尿微量白蛋白≥1.0x105µg/L（ 100mg/L）；

（4） 胰腺切除的患者。

4、 本人身份证复印件、一寸照一张

5、 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

(六） 系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、及神经系统并发症之一者）

1、 符合下列其中四项的病人。

（1） 蝶形红斑或盘形红斑；

（2） 光过敏；

（3） 口腔溃疡

（4） 非畸形关节炎或关节痛；

（5） 浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；

（6） 肾炎（蛋白尿、血尿或管形尿）；

（7） 神经系统损害（抽搐或精神症状）；

（8） 血象异常（白细胞<4.0×10ρ/L 或血小板<80×10ρ/L或溶血性贫血）；

（9） 狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性；

（10） 抗sm抗体阳性;

（11） 抗核抗体阳性；

（12） 狼疮试性阳性；

（13） 血清补体低于正常。

2、 本人身份证复印件、一寸照一张

3、 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

(七） 再生障碍性贫血的治疗

1、 临床出现进行性贫血、皮肤、粘膜或内脏出血反复感染、发热等症状；

2、 实验室检查：

（1） 全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少。

（2） 骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低。

（3） 一般抗贫血药物治疗无效。

3、 本人身份证复印件、一寸照一张

4、 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

(八） 血友病的治疗

1、 有临床出血倾向，APTT延长，凝血因子测定FⅧ、Ⅸ、VWF活性降低。

2、 本人身份证复印件、一寸照一张

3、 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

(九） 器官移植抗排异的治疗

1、 进行器官移植手术的出院记录或器官移植的手术记录。

2、 本人身份证复印件、一寸照一张

3、 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

(十） 心脏手术后抗凝治疗

1、 进行过心脏手术，术后需抗凝治疗的出院记录。

2、 本人身份证复印件、一寸照一张

3、 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

（十一）耐多药肺结核

1、 胸片报告单或CT报告单

2、 痰涂片（培养）阳性报告单

3、 本人身份证复印件、一寸照一张

4、 《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》