特殊门诊申报条件

发布时间:2021-08-2042


特殊门诊所需资料:

医疗费用原始发票原件

门诊病历

特殊病种门诊医疗证

本人身份证复印件(18岁以下可提供户口本复印件)

社会保障卡或银行账号复印件

特殊门诊审批所需资料

、恶性肿瘤的治疗

确诊为恶性肿瘤的出院记录或门诊病历;

明确的病理诊断报告或有明确的MRICTB超等诊断报告(无确诊的诊断报告的,需额外提供疾病诊断证明书)

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎的治疗

慢性乙型肝炎

乙肝三系化验单:至少一项呈阳性(测定结果超过正常范围);

乙肝DNA化验单:呈阳性(测定结果超过正常范围);

ALT(谷丙转氨酶或丙氨酸氨基转移酶)化验单:至少提供2张不同日期的化验单且测定结果超过正常范围(偏高)

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

乙肝肝硬化

乙肝三系化验单:至少一项呈阳性(测定结果超过正常范围);

B超报告单(诊断为慢性肝病图像或肝硬化);

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

慢性丙型肝炎

丙型肝炎RNA化验单:测定结果超过正常范围;

ALT(谷丙转氨酶或丙氨酸氨基转移酶)化验单:1张,偏高

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

尿毒症期的腹膜透析、血液透析

未开始透析治疗的病人需提供:肌酐清除率<10ml/min,肌酐>708umol/L的化验单以及有明确诊断的出院记录或门诊病历;

已经开始透析治疗的病人需提供透析治疗的出院记录或门诊病历。(已经开始透析的病人不需要提供化验单);

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

重性精神疾病的治疗

被确诊为重性精神疾病(精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)的门诊病历或出院记录、住院记录等;

疾病诊断证明书原件。

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

糖尿病降血糖治疗

确诊为糖尿病的出院记录或门诊病历复印件;

空腹血糖>6.2mmol/L的化验单;

符合下列条件之一的化验单:

糖尿病相关抗体(抗胰岛素抗体、抗胰岛细胞抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体)一项及以上阳性的;

血胰岛素水平空腹≤5mU/L35pmol/L5?U/ml)或餐后2小时≤25mU/L174pmol/L25?U/ml),或血C肽空腹水平<0.5ng/ml167pmol/L)或餐后2小时<0.65ng/ml217pmol/L),须胰岛素治疗的;

尿微量白蛋白≥1.0x105?g/L 100mg/L);

胰腺切除的患者。

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝、及神经系统并发症之一者)

符合下列其中四项的病人。

蝶形红斑或盘形红斑;

光过敏;

口腔溃疡

非畸形关节炎或关节痛;

浆膜炎(胸膜炎或心包炎);

肾炎(蛋白尿、血尿或管形尿);

神经系统损害(抽搐或精神症状);

血象异常(白细胞<4.0×10ρ/L 或血小板<80×10ρ/L或溶血性贫血);

狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性;

sm抗体阳性;

抗核抗体阳性;

狼疮试性阳性;

血清补体低于正常。

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

再生障碍性贫血的治疗

临床出现进行性贫血、皮肤、粘膜或内脏出血反复感染、发热等症状;

实验室检查:

全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少。

骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低。

一般抗贫血药物治疗无效。

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

血友病的治疗

有临床出血倾向,APTT延长,凝血因子测定FⅧ、Ⅸ、VWF活性降低。

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

器官移植抗排异的治疗

进行器官移植手术的出院记录或器官移植的手术记录。

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

心脏手术后抗凝治疗

进行过心脏手术,术后需抗凝治疗的出院记录。

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

(十一)耐多药肺结核

胸片报告单或CT报告单

痰涂片(培养)阳性报告单

本人身份证复印件、一寸照一张

《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》

(十二)脑瘫、智障残疾儿童的医疗康复治疗

 衢州市户籍,年龄在14周岁(含)以下,持有第二代《中华人民共和国残疾人证》,且参加我市基本医疗保险的脑瘫和智障残疾儿童。