特殊门诊申报条件
特殊门诊所需资料：
医疗费用原始发票原件
门诊病历
特殊病种门诊医疗证
本人身份证复印件（18岁以下可提供户口本复印件）
社会保障卡或银行账号复印件
特殊门诊审批所需资料
、恶性肿瘤的治疗
确诊为恶性肿瘤的出院记录或门诊病历；
明确的病理诊断报告或有明确的MRI、CT、B超等诊断报告（无确诊的诊断报告的，需额外提供疾病诊断证明书）
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
、慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化、慢性丙型肝炎的治疗
慢性乙型肝炎
乙肝三系化验单：至少一项呈阳性（测定结果超过正常范围）；
乙肝DNA化验单：呈阳性（测定结果超过正常范围）；
ALT（谷丙转氨酶或丙氨酸氨基转移酶）化验单：至少提供2张不同日期的化验单且测定结果超过正常范围（偏高）
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
乙肝肝硬化
乙肝三系化验单：至少一项呈阳性（测定结果超过正常范围）；
B超报告单（诊断为慢性肝病图像或肝硬化）；
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
慢性丙型肝炎
丙型肝炎RNA化验单：测定结果超过正常范围；
ALT（谷丙转氨酶或丙氨酸氨基转移酶）化验单：1张，偏高
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
尿毒症期的腹膜透析、血液透析
未开始透析治疗的病人需提供：肌酐清除率＜10ml/min，肌酐＞708umol/L的化验单以及有明确诊断的出院记录或门诊病历；
已经开始透析治疗的病人需提供透析治疗的出院记录或门诊病历。（已经开始透析的病人不需要提供化验单）；
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
重性精神疾病的治疗
被确诊为重性精神疾病（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞）的门诊病历或出院记录、住院记录等；
疾病诊断证明书原件。
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
糖尿病降血糖治疗
确诊为糖尿病的出院记录或门诊病历复印件；
空腹血糖＞6.2mmol/L的化验单；
符合下列条件之一的化验单：
糖尿病相关抗体（抗胰岛素抗体、抗胰岛细胞抗体、抗谷氨酸脱羧酶抗体）一项及以上阳性的；
血胰岛素水平空腹≤5mU/L（35pmol/L、5?U/ml）或餐后2小时≤25mU/L（174pmol/L、25?U/ml），或血C肽空腹水平＜0.5ng/ml（167pmol/L）或餐后2小时＜0.65ng/ml（217pmol/L），须胰岛素治疗的；
尿微量白蛋白≥1.0x105?g/L（ 100mg/L）；
胰腺切除的患者。
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、肝、及神经系统并发症之一者）
符合下列其中四项的病人。
蝶形红斑或盘形红斑；
光过敏；
口腔溃疡
非畸形关节炎或关节痛；
浆膜炎（胸膜炎或心包炎）；
肾炎（蛋白尿、血尿或管形尿）；
神经系统损害（抽搐或精神症状）；
血象异常（白细胞<4.0×10ρ/L 或血小板<80×10ρ/L或溶血性贫血）；
狼疮细胞或抗双链DNA抗体阳性；
抗sm抗体阳性;
抗核抗体阳性；
狼疮试性阳性；
血清补体低于正常。
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
再生障碍性贫血的治疗
临床出现进行性贫血、皮肤、粘膜或内脏出血反复感染、发热等症状；
实验室检查：
全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少。
骨髓检查显示至少一部位增生减低或重度减低。
一般抗贫血药物治疗无效。
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
血友病的治疗
有临床出血倾向，APTT延长，凝血因子测定FⅧ、Ⅸ、VWF活性降低。
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
器官移植抗排异的治疗
进行器官移植手术的出院记录或器官移植的手术记录。
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
心脏手术后抗凝治疗
进行过心脏手术，术后需抗凝治疗的出院记录。
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
（十一）耐多药肺结核
胸片报告单或CT报告单
痰涂片（培养）阳性报告单
本人身份证复印件、一寸照一张
《江山市城乡居民医疗保险特殊病种门诊治疗申请表》
（十二）脑瘫、智障残疾儿童的医疗康复治疗
衢州市户籍，年龄在14周岁（含）以下，持有第二代《中华人民共和国残疾人证》，且参加我市基本医疗保险的脑瘫和智障残疾儿童。
